応援寄付金申込書サンプル（ワード）文例/例文

応援寄附金申込書

平成　　年　　月　　日

●●市長　●●　●●　殿

※ 印の箇所は必ずご記入ください。
※ご住所：　　　　　　　〒●●●－●●●●
※お名前：　　　　　　　ふりがな
ご連絡先：　　　　　　　※電話番号

私は，次のとおり「応援寄附金」を申し込みます。

※ １　寄　附　金　額　　　　＿＿＿＿＿＿＿　円

※ ２　希望する入金方法　＿＿＿＿（番号記入欄）
① 納付書払い（「郵貯銀行の払込取扱票」を送付します。手数料はかかりません。）
② 専用口座への振込み（恐れ入りますが，振込手数料は寄附者の負担となります。）口座番号：
③ 現金書留（恐れ入りますが，郵便料・手数料は寄附者の負担となります。）

３　使いみちの指定　＿＿＿（番号記入欄）
＊使いみちについて，指定がある場合のみ記入してください。
① 教育環境の充実及び子育て支援ための事業
② 健康・福祉の充実のための事業）
③ 自然環境及び地域景観の保全ための事業
④ 地域産業の振興及びその他地域活性化のための事業

◇ 個人情報等の取扱い
寄附申込みに係る個人情報については，●●市個人情報保護条例に基づき適正に管理し，案内状等の送付など，応援寄付金に関する事務以外には使用しません。
 

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応援寄付金申込書サンプル（ワード）