病院見学依頼書
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平成○○年○月○日
神戸市立医療センター中央市民病院長 様
○○大学○学部長
○ ○ ○ ○ 印
病院見学依頼書
このたび、下記のとおり貴院の○科研修の見学希望がありましたので、よろしくお願いいたします。
記
1.学生氏名 神戸 太郎 (24 歳)
2.学部/学年 ○学部 ○回生
3.連 絡 先 (現住所)
. 〒650-0046
. 神戸市中央区港島中町4 丁目6 番地
. T E L:078-302-4321
. 携帯電話:090-○○○○-○○○○
. (帰省先)
. 〒000-0000
. ○○県○○市○○町○丁目○番地
.T E L:○○○-○○○○-○○○○
4.期 間
平成○○年○月○日(○)~○月○日(○)
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